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　今回出した症例については、在宅の導入（訪問看護やベッド等の福祉用具の利用など）は家族と相談をしていたが、ケアマネや訪問看護師とはまだ連携できていなかった。在宅との連携ができていたら、患者の希望を尊重できたかもしれないと考える。
　今回に限らず、病棟と在宅の連携では合同カンファレンスを行うなど、取り組みは少しずつ行ってきている。外来と在宅では、訪問看護師から外来主治医宛の「訪問看護報告書」の確認で止まっており、外来と地域の連携が、今後の課題である。

　患者の病期が進んだ場合、「最期をどのように過ごしたいか」という話を入院中に外来主治医から行うことが多く、その際に看護師が同席をしている。まず家族に話を行い、患者さんにどのように話をしていくか家族と相談し、検討していくなど患者さんの状態や、家族背景に応じて話し合いの方法を事前に医療者間で確認している。循環器では、カテコラミンの離脱が困難な場合など、どこまで在宅で対応可能か確認が必要で、必ずしも在宅で看取りができる状況ではないこともある。在宅の希望があったとしても転院の話も同時に行っていくこともある。
　ただ、重症になってから話をすることがあり、もう少し早期に患者や家族の意向を確認する機会をもつようにしたい。「大事としていることは何か」「どう過ごしたいか」など日々の会話の中で患者の意向がわかることもあり、日々の会話は大切にしたい。まずはできることから始め、早期に取り組めるようにしていきたい。

　当院では、診断時からの緩和ケアを必要とする人の苦痛をスクリーニングするツールとして「STAS-J」を用いている。入院時のスクリーニングで、9項目のうち１項目でも高得点の患者さんは、カンファレンスで取り上げて看護師間で共有し、専門看護師による専門的な介入も検討している。
　乳がん患者の具体的な苦痛の内容は、今後の治療の見通しの不安や生活の再構築の困難さ、術前化学療法を行った後のしびれによる日常生活の支障などがある。これらは、患者さんが治療と生活を継続していくための困難さにつながるため、問題をチームで共有できるよう調整し、一つ一つ丁寧に関わるようにしている。

　【循環器】投薬状況や治療の経過などから増悪傾向がわかるため、主治医に治療の見立てを確認したり、他の看護師の意見を聞いたり、カルテから経過を確認するなど、まずは、患者の情報を整理し、ステージを捉えるところから始めている。そして、カンファレンスでいきなりACP導入を検討するのではなく、まずは治療方針や患者の情報を共有し、他のスタッフの意見も聞きながら、みんなで判断している。患者の情報を共有することで、スタッフからACPの話が出ることも多い。
　【がん】ACPは一般的に１年以内に亡くなることを想像して驚かなければ、一つ導入のタイミングであるとされている。乳がんの病棟では、再発転移が認められ、根治は目指せないという中で緊急入院となった患者さんに対して、少しずつ話し合いを重ねながら本人の意向を尋ねていくようにしている。

　以前は使用されていたマニュアルが存在したが、現在は継続されていない。現在は、部署でのACPの実践導入にむけて、医師と看護師と合同で研修を受け、さらに医師・看護師側でACPに必要な知識の獲得に努めている。
　職種に特徴的な価値観が存在することはよく言われている。実際に、外来主治医と病棟主治医、看護師と理学療法士とで、患者さんを良くしていきたいと目指すものは一致していても意見の相違は生じるため、合同カンファレンスという場だけではなく、日常診療の中で、医師や多職種と患者の目指すところを話し合える風土づくりを行っている。

• 共通理解や情報共有では、心不全のステージを捉えることが必要だと考える。循環器は治療が最後まで行われるため、医療者間で患者の状態の捉え方が異なることが多々あるため、今患者がどのような状態であるかまずは共通認識しておく必要がある。
• 実際取り組んでいることとしては、職種間で病状の捉え方が異なることは当然であり、互いに意見が言え、コミュニケーションがとれるように中立的な立場でいるように心がけている。患者の状態も変化するため、週1回のカンファレンスだけては、不十分なこともあり、合間で関係職種の意見を聞いたり、相談したりと患者の情報を常に共有できるように工夫している。認定看護師がACPを進めていくのではなく、スタッフ全体で取り組めるようにしていくことを意識している。

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• セミナー名：「認定看護師によるがん看護研修　Ｑ＆Ａ」
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